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文章出处：www.jswenheqi.com 责任编辑：吻合器专家-邵 人气：发表时间：13-11-22 22:52
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肛肠外科应用吻合器的现状和展望
自1908年匈牙利医生HumerHultl用吻合器表演胃切除手术,至今近一个世纪的发展,各种用于重建消化道连续性的器械获得巨大发展,结构设计更加合理,操作更简便,性能良好,已消毒好并一次性使用。1978年美国外科公司(SurgicalCor-poration)生产第一支管形吻合器EEA,1980年美国爱惜康公司(Ethicon)生产管形吻合器ILS。国产吻合器研制始于1976年,目前国内吻合器主要集中在常州,苏州,南京,北京等地。进口吻合器适合合理、性能良好、使用失误率低、切割钉合完全,深受外科大夫欢迎,在经济发达地区应用广泛,缺点是费用昂贵;国产吻合器价格低廉,适合中国国情,但安全性和可靠性方面仍存不足,使用失败率较高,文献报道使用进口吻合器失败率2%,使用国产的失败率高达19.3%,主要原因为不能完全切断闭合钉和塑料底座、组织易嵌顿、也因为无刻度标尺收紧时距离不易把握,造成组织挤压易吻合口漏,或过松吻合口出血。
1960年Ravitch首先介绍用管状吻合器替代手工缝合进行胃肠道吻合,随后国内外广泛推广应用;1980年Knight等对吻合方法进行改进,用双吻合器进行直肠低前切除术的结直肠吻合,随后广泛应用于直肠手术。目前在肛肠外科领域中吻合器主要应用于结肠端-端、端侧吻合,直肠低前切除术、直肠癌保肛手术,永久结肠造口术和痔的PPH手术,回肠结肠的贮袋制作;也有报道侧侧吻合器用于成人先天性巨结肠根治术和最近报道的梗阻性排便困难的双吻合器经肛门直肠切除术(STARR)。用“吻合器”、“大肠癌”、“结直肠”和“消化道”检索1998—2003年的国内文献共585篇,其中将近300篇报道关于吻合器用于直肠癌低前切除及保肛术的经验和体会;其次为近几年痔上黏膜吻合器切除术(PPH);再次较多的是用于Miles术后人工肛造口。总的体会:肛肠吻合器的使用具有操作简便、安全省时、吻合口光滑、能完成手工无法缝合的低位吻合,为直肠癌的保肛提供有力保障。由于直肠癌病理解剖认识的提高和器械的进步,Miles术的比例由过去的65%左右降至目前的11%～20%,我院的资料为18%(?),有资料表明中下段直肠癌使用一次性吻合器保肛手术后的远期生存率、局部复发率和Miles术相比无明显差异,但大大提高了病人的生存质量,一次性吻合器术后吻合口漏发生率与手工吻合无明显改善,国外报道吻合口漏率为3%～19%,国内为4.4%～9.3%,主要与术前准备不充分、一次性吻合器的质量和使用不熟练、术中操作如吻合口血供张力以及骶前引流不充分有关,但不主张预防性结肠造口。主要的并发症有吻合口漏、吻合口出血、盆腔感染、直肠阴道瘘和吻合口狭窄等。有作者对逾五年的患者随访,摄X光片发现吻合口钛钉未脱落,组织相容性好,长期存在对机体无害。长期随访结果表明局部复发率与使用吻合器无关。
为防止术中使用一次性吻合器操作失误引起的并发症,应注意以下几点:1选择口径适宜的消化道吻合器,常用32、34号,肠管小者宜用31号;2直肠吻合端肠壁周围的组织应清除干净,防止闭合不全;3吻合时确保不要夹进其它器官组织;4保证吻合口良好的血供;5吻合口无张力;6旋紧吻合器进行对合时,不要把两断端绷的太紧,否则吻合完成后肠管回缩会引起吻合口狭窄;7击发和退出时动作要轻柔,以免撕裂吻合口;8吻合前进行直肠腔冲洗,避免肿瘤细胞残留吻合口引起近期复发;9术后引流通畅,防止盆腔、骶前感染;10最重要的是严格掌握适应证,对于慢性梗阻病例,因肠壁肥厚、水肿明显而慎用,晚期病例不能应用吻合器强行保肛。因此肛肠外科大夫必须明确肛肠吻合器的使用只是一种操作的改进,必须严格掌握手术适应证和遵循彻底的肿瘤根治原则。
基于痔的现代概念—肛垫下移学说,痔上黏膜吻合器切除术(PPH)为传统痔治疗方法之外提供新的选择。近3年在国内广泛开展,据不完全统计全国已进行了8000多例,以华南、北京、上海等经济发达地区应用最多,目前报道较多的是该技术的优点:如手术简便、术后恢复快、疼痛少、无严重并发症、复发率低和能显著改善症状等,但缺乏大宗病例的对照研究和功能预后的长期随访。在经济不发达的地区, 费用昂贵的缺点显得更为突出。术后直肠超声、直肠测压、肌电以及排便功能的研究对评价PPH吻合器术后远期效果必不可少。肛肠吻合器人工肛造口也有不少医生作了尝试,近期优点有外形美观、操作简单、安全可靠、黏膜水肿轻、出血少、造口狭窄发生率低等,缺点是费用昂贵,约增加3000元。远期并发症如造口旁疝的发生率需长期随访结果及大宗病例评价。
展望:最近报道国产分离式多次使用的消化道吻合器已投入临床使用,价格低廉,可重复消毒,性能可靠,临床效果满意。相信不久,价格低廉,适合国情,性能优越一次性吻合器供外科大夫广泛应用,造福患者;同时期望设计合理的能同时完成闭合、切割、吻合的一次性吻合器也很快面市。但我们同样应意识到吻合器带给我们方便,必须遵循原则和严格掌握适应证。随着直肠理论和外科器械的进步,保肛研究的热点集中于何为最佳保肛术式、何为保肛的最佳方法和何为保肛的最佳器械。
理论的突破带来技术的革新,PPH吻合器被认为似乎非常符合生理的新手术,几乎所有的报道近期效果近乎完美,较多医生缺乏经验和追随潮流而造成不少的并发症,这需要我们正确对待新术式的应用,要通过随机对照实验和远期功能结果来评价其的优越性。这就要求所有的肛肠外科大夫正确对待新技术的应用和滥用。
1960年Ravitch首先介绍用管状吻合器替代手工缝合进行胃肠道吻合,随后国内外广泛推广应用;1980年Knight等对吻合方法进行改进,用双吻合器进行直肠低前切除术的结直肠吻合,随后广泛应用于直肠手术。目前在肛肠外科领域中吻合器主要应用于结肠端-端、端侧吻合,直肠低前切除术、直肠癌保肛手术,永久结肠造口术和痔的PPH手术,回肠结肠的贮袋制作;也有报道侧侧吻合器用于成人先天性巨结肠根治术和最近报道的梗阻性排便困难的双吻合器经肛门直肠切除术(STARR)。用“吻合器”、“大肠癌”、“结直肠”和“消化道”检索1998—2003年的国内文献共585篇,其中将近300篇报道关于吻合器用于直肠癌低前切除及保肛术的经验和体会;其次为近几年痔上黏膜吻合器切除术(PPH);再次较多的是用于Miles术后人工肛造口。总的体会:肛肠吻合器的使用具有操作简便、安全省时、吻合口光滑、能完成手工无法缝合的低位吻合,为直肠癌的保肛提供有力保障。由于直肠癌病理解剖认识的提高和器械的进步,Miles术的比例由过去的65%左右降至目前的11%～20%,我院的资料为18%(?),有资料表明中下段直肠癌使用一次性吻合器保肛手术后的远期生存率、局部复发率和Miles术相比无明显差异,但大大提高了病人的生存质量,一次性吻合器术后吻合口漏发生率与手工吻合无明显改善,国外报道吻合口漏率为3%～19%,国内为4.4%～9.3%,主要与术前准备不充分、一次性吻合器的质量和使用不熟练、术中操作如吻合口血供张力以及骶前引流不充分有关,但不主张预防性结肠造口。主要的并发症有吻合口漏、吻合口出血、盆腔感染、直肠阴道瘘和吻合口狭窄等。有作者对逾五年的患者随访,摄X光片发现吻合口钛钉未脱落,组织相容性好,长期存在对机体无害。长期随访结果表明局部复发率与使用吻合器无关。
为防止术中使用一次性吻合器操作失误引起的并发症,应注意以下几点:1选择口径适宜的消化道吻合器,常用32、34号,肠管小者宜用31号;2直肠吻合端肠壁周围的组织应清除干净,防止闭合不全;3吻合时确保不要夹进其它器官组织;4保证吻合口良好的血供;5吻合口无张力;6旋紧吻合器进行对合时,不要把两断端绷的太紧,否则吻合完成后肠管回缩会引起吻合口狭窄;7击发和退出时动作要轻柔,以免撕裂吻合口;8吻合前进行直肠腔冲洗,避免肿瘤细胞残留吻合口引起近期复发;9术后引流通畅,防止盆腔、骶前感染;10最重要的是严格掌握适应证,对于慢性梗阻病例,因肠壁肥厚、水肿明显而慎用,晚期病例不能应用吻合器强行保肛。因此肛肠外科大夫必须明确肛肠吻合器的使用只是一种操作的改进,必须严格掌握手术适应证和遵循彻底的肿瘤根治原则。
基于痔的现代概念—肛垫下移学说,痔上黏膜吻合器切除术(PPH)为传统痔治疗方法之外提供新的选择。近3年在国内广泛开展,据不完全统计全国已进行了8000多例,以华南、北京、上海等经济发达地区应用最多,目前报道较多的是该技术的优点:如手术简便、术后恢复快、疼痛少、无严重并发症、复发率低和能显著改善症状等,但缺乏大宗病例的对照研究和功能预后的长期随访。在经济不发达的地区, 费用昂贵的缺点显得更为突出。术后直肠超声、直肠测压、肌电以及排便功能的研究对评价PPH吻合器术后远期效果必不可少。肛肠吻合器人工肛造口也有不少医生作了尝试,近期优点有外形美观、操作简单、安全可靠、黏膜水肿轻、出血少、造口狭窄发生率低等,缺点是费用昂贵,约增加3000元。远期并发症如造口旁疝的发生率需长期随访结果及大宗病例评价。
展望:最近报道国产分离式多次使用的消化道吻合器已投入临床使用,价格低廉,可重复消毒,性能可靠,临床效果满意。相信不久,价格低廉,适合国情,性能优越一次性吻合器供外科大夫广泛应用,造福患者;同时期望设计合理的能同时完成闭合、切割、吻合的一次性吻合器也很快面市。但我们同样应意识到吻合器带给我们方便,必须遵循原则和严格掌握适应证。随着直肠理论和外科器械的进步,保肛研究的热点集中于何为最佳保肛术式、何为保肛的最佳方法和何为保肛的最佳器械。
理论的突破带来技术的革新,PPH吻合器被认为似乎非常符合生理的新手术,几乎所有的报道近期效果近乎完美,较多医生缺乏经验和追随潮流而造成不少的并发症,这需要我们正确对待新术式的应用,要通过随机对照实验和远期功能结果来评价其的优越性。这就要求所有的肛肠外科大夫正确对待新技术的应用和滥用。
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