一次性管型消化道吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用

   

     
 【关键词】直肠癌

摘要 目的：探讨一次性管型消化道吻合器在保肛手术中的应用优势及术中应注意的问题。方法：应用一次性管型消化道吻合器施行保肛手术40例。结果：手术操作简单，无手术死亡，无术后吻合口漏，无术后排便功能障碍。结论：一次性管型消化道吻合器的应用可简化手术操作，降低手术并发症，但应慎重选择病例，同时应注意以下几点：①保证吻合口良好血供；②保证吻合口无张力；③尽量清除直肠残端周围组织；④调整钉座与钉架的距离；⑤吻合器杆向腹侧摧顶的力量不宜过大；⑥检查切除圈是否完整；⑦放置有效的盆腔引流。

关键词 一次性管型消化道吻合器;直肠癌;保肛手术

1 临床资料

1．1 一般情况 

40例中，男22例，女18例，年龄30~80a。Duckes分期：A期2例，B期23例，C期13例，D期2例。距肛门6~225px39例，距肛门125px以下1例。

1．2 手术方法 

全部病例均应用一次性管型消化道吻合器行低位直肠前切除术。截石位，腹部手术切除直肠癌肿及周围淋巴脂肪组织同Miles手术。应用荷包吻合器或直线型切割吻合器在肿瘤下方约75px处缝合关闭肠管并切除标本，远端直肠应用生理盐水冲洗，然后应用一次性管型消化道吻合器行结肠直肠端端吻合。

1．3 结果 

40例结肠直肠吻合39例一次成功，1例首次吻合不满意再次钉合成功，切除圈均完整，无手术死亡，无术后吻合口漏，无术后排尿功能障碍。术后吻合口狭窄1例，经扩肛保守治疗治愈。术后1例习惯性便秘，其余排便功能良好。术后随访1~5年40例均未见吻合口局部复发。

2 讨论

2．1 一次性管型消化道吻合器的应用优势 

一次性管型消化道吻合器的应用，使结直肠吻合比传统的手法缝合更快捷、安全可靠。每当患者肥胖、骨盆狭窄或直肠残端过短而回缩盆腔深部时，手法缝合操作将十分困难，有时几乎不可能。而一次性管型消化道吻合器配合荷包缝合器或直线型切割缝合器的应用，克服了以上缺点，使手术操作简单、方便，大大提高了直肠低位前切除的成功率，同时还可明显降低术后吻合口漏的发生率。国内文献报告应用吻合器吻合口漏的发生率为2.5%~3.4%［1］。本组40例无1例吻合口漏的发生。远较手法缝合法的10%为低。一次性管型消化道吻合器的应用，使既往不能施行直肠低位前切除的部分患者得以施行。在根治疾病的同时使患者免受人工肛门的痛苦，大大提高了患者的生存质量。

2．2 手术相关问题的探讨

2.2.1 病例的选择 

直肠癌的淋巴转移是上行的，癌肿下切缘切除肠壁2~75px已基本足够，大多数直肠癌为局限性分化型腺癌。资料显示，保肛手术在肿瘤控制、术后局部复发、并发症发生率及5年生存率与Miles手术基本相同［2］。本组40例病人术后随访1~5a未见局部复发和死亡病例，疗效确切，因而选择部分中低位直肠癌进行直肠低前位切除是有理论依据的。但对于直肠癌的治疗，首先应考虑的是根治性，其次才是保肛功能。既往的观点是能否实行保肛术，而今的观点是应不应该行保肛术［3］。恰当地选择病例是保肛手术的关键。我们认为，要应用吻合器施行Dixons手术，病例的选择应参考下列条件：①肿瘤距肛缘至少5~150px，否则吻合难于进行，且术后排便功能障碍。本组1例低于125px，术后长期便秘。②癌灶最好在肠壁内。③癌侵犯肠管周径不大于1/2，且分化程度较好。④如远处转移，即使行Miles手术也难于根治，也可切除癌灶保留肛门，近期疗效较好，提高患者生存质量。

2.2.2 术中应注意的问题 

应用一次性管型消化道吻合器行Dixons手术，其手术的并发症与传统手法缝合相同，主要为漏及狭窄。造成吻合口漏的原因有两种，其一同传统手法缝合相同，其中吻合口的血运、张力和肠管的清洁程度等原因仍是主要因素。在直肠癌手术中，一方面要求切除足够的肠系膜及肠管，另一方面在病情允许时又要尽量恢复肠管的连续性，为照顾后者而牺牲前者是错误的，而不顾吻合口张力偏大勉强进行结肠直肠吻合则是危险的。正确的方法是尽量游离近端结肠，甚至不惜延长切口游离降结肠和结肠脾曲。吻合口张力偏大产生的危害除了造成吻合口肠壁的慢性撕裂外，同时也会因肠系膜血管受牵拉而影响血流，导致血液供应障碍，最终导致吻合口漏的发生。其二与器械操作有关，吻合口切割圈不完整或中断可能也是造成吻合口漏的原因之一。国内邱忠辉等报告应用吻合器技术治疗直肠癌120例中，有6例发现直肠切割圈不完整，虽经修补，但其中1例仍发生吻合口漏。造成切割圈不完整的原因可能是在靠拢对合两端时，术者用吻合器杆向腹侧推顶的力量偏大，使吻合器前端钉合圈内的肠壁平滑肌受到过度牵伸后变薄，甚至断裂，因此在吻合切割后肌肉收缩，导致切割不完整，而最终导致吻合口漏的发生。另外，直肠残端周围组织残留过多，致使吻合时钉合不满意，也是造成吻合口漏的原因。因此，我们认为，防止吻合口漏，术中应注意以下几点：①保证吻合口肠管良好的血供。②保证吻合口无张力。③尽量清除直肠残端周围组织。④适当调节钉座与钉架的距离。⑤吻合器杆向腹侧推顶直肠闭合端的力量不宜过大。⑥吻合后检查切除圈是否完整。⑦正确放置引流管并保持有效的引流。

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