食管下段癌及贲门癌切除术,胃肠吻合器厂家提醒注意健康

   

贲门是胃癌的好发部位，由于位置较高，不宜扪诊，X线检查是一种重要手段。现将近几年来经手术病理证实的贲门癌病例分析结果报道如下。

 

　　贲门癌病理可分为溃疡型、蕈伞型、浸润型和混合型。根据贲门癌的病理基础，其X线表现主要是:胃底贲门区块影、龛影、食管下段不同形式受累及胃体小弯的改变。

 

　　1贲门癌的X线征象

 

　　1.1胃底贲门块影和变形贲门癌向腔内生长到一定程度，在胃泡对比下，可见软组织块影，胃底贲门块影可呈结节状、分叶状、半球形。癌肿沿壁内浸润或向腔外侵犯，伴有纤维增生，导致胃底变形、增厚。

 

　　1.2胃底贲门区溃疡贲门区溃疡十分常见，但溃疡大小和深浅不一。有的溃疡大而深，形似穿透性龛影。有的溃疡扁而长，充盈像仅见上下胃壁交界处小凹陷，粘膜像清楚显示扁长龛影及周围环堤。不少溃疡由于较浅，不宜显示。

 

　　1.3食管下段受累食管下段受累是常见的X线征象，也是病人产生症状而就诊的原因之一。其有以下不同表现。（1）虫蚀样环状或半环状狭窄:表现为食管下段浸润，一般内侧缘比外侧缘多见。（2）鸟嘴样或短管样狭窄:鸟嘴样狭窄形如贲门失弛缓症。短管样狭窄在狭窄上部食管扩张呈壶腹样。（3）食管下段充盈缺损:有两种表现，一种是细颗粒样增生或索条状粘膜下浸润，形如静脉曲张;另一种是较粗大的息肉样增生，甚至食管下段被充盈缺损阻塞。（4）分流和喷射现象。

 

　　1.4胃体小弯的改变表现胃壁僵硬，与正常胃壁有明显分界。

 

　　2讨论

 

　　胃底粘膜变化复杂，显示病变有一定困难。显示好胃底贲门区的粘膜非常重要，可采用双重对比造影检查，以立位或俯卧位为好。应当指出，胃贲门软组织块影并非全是病理性的，更不一定是癌瘤。心尖、肝左叶、脾脏等均可造成块影。鉴别以上情况一般不难。在正常情况下，胃的前后壁重叠，少数胃粘膜皱襞本身和瀑布型也会造成假块影，尤其在胃泡充气不良情况下。

 

　　贲门癌侵犯食管下段是常见而且是重要的征象，由于其受累形式不同，应于贲门失弛缓症、食管裂孔疝、食管下段憩室等鉴别。在确定食管下段是否受累时，要注意避免把食管下段外侧壁弧形切迹误为充盈缺损，也不要把贲门口钡剂钩状上翘误为分流现象。
 

　Resection of Carcinoma at the Lower Part of Esophagus and at Cardia of Stomach

　　[适应证]

　　1.为0期、Ⅰ期、Ⅱ期的食管胸中段或胸上段癌，胸下段癌可放宽至Ⅲ期；较局限的贲门癌，全身情况良好，无手术禁忌者。

　　2.食管癌放疗后复发、病变范围不大、无远处转移、全身情况良好者。

　　3.食管高度梗阻、未发现远处转移、全身情况允许者，应积极争取手术探查。无法切除者，可行转流术，再辅以放疗、化疗及免疫治疗。

　　[术前准备]

　　1.食管高度梗阻者，术前3天冲洗食管。

　　2.入院后即口服食管消炎药。

　　3.加强营养，纠正水、电解质紊乱。

　　4.结肠移植者则按结肠癌准备。

　　[麻醉]

　　气管内插管全麻。

　　[体位]

　　右侧卧位。

　　[手术步骤]

　　1.切口：左胸后外侧第7肋间或肋床切口。

　　2.左肺下叶向前上方牵开，于心包和胸主动脉之间纵行剪开纵隔胸膜（图1）。



　3.用手指掏出食管下段（图2），套以纱布条牵引。应尽量避免损伤对侧纵隔胸膜。



4.探查病变。注意肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等（图3）。明确肿瘤可切除后，则应暂停对食管的游离。



5.于肝左叶和脾之间切开膈肌（图4）。切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经（图5）。





 

　6.探查腹腔脏器有无转移，特别注意肝、脾及胃左动脉周围淋巴结有无转移。

　7.打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉（图6）。



8.游离胃小弯。于胰腺上缘分离出胃左动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎（图7）。



其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓（图8）。



　9.距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯（图9）。



10.胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合，然后间断浆肌层缝合（图10）。



11.用管型消化道吻合器在食管胃端侧吻合：胃底前壁近大弯侧和距肿瘤上缘5cm以远处的食管，作为吻合平面。第1排用细丝线间断缝合食管后壁肌层与胃底前壁浆肌层5针，针间距0.3cm。全部缝完后再打结（图11）



12.距此排缝线1cm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管。剪开粘膜，吸尽胃液。以同边距剪开食管后壁肌层，其粘膜应多保留0.3cm（图12）



　13.第2排行间断全层缝合。一般8～10针，针间距0.3cm，边距0.5cm。要求两缘粘膜整齐对拢。胃管经吻合口送入胃，达幽门区（图13）



14.第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻（图14）或外翻缝合（图15）。





15.最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般5～7针，距上排缝线1cm（图16）。吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物返流（图17）。






16.食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口3～4cm暂不缝合，作为胃侧的吻合口（图18）。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合（图19），方法与食管胃端侧吻合相同（使用胃肠吻合器）。





17.粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距1cm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓（图20）。



 

8.冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口。

　　[术后处理]

　　1.持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进少量流质。逐日增加至全量。

　　2.静脉中补充水及电解质，加强营养支持。

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