2014 ASCO GI 胃癌研究进展解读

      2014年度美国临床肿瘤学会（ASCO）消化道肿瘤座谈会（2014 ASCO GI）1月16日在美国旧金山举行。3天会议中，各国专家针对消化道肿瘤相关研究进行报告与讨论。在本次会议中，超过100项针对胃癌的研究亮相，涉及胃癌的预防、筛查、诊断、转化研究及多学科协作治疗等多方面。
                                                                                                                        
        1、可切除进展期胃癌围手术期相关研究
        本次会议中胃癌手术方面最引人注目的研究来自美国的Linda X.Jin，该研究分析了来自美国7家中心的953例胃癌手术患者，通过分析手术并发症与患者总体生存率（OS）、无病生存率（DFS）的关系，得出并发症与患者术后生存率下降相关的结论（表1）。该研究患者中位随访时间为32月，总体并发症（术后90天内并发症，且术后30天内未死亡患者）发生率为40%，最常见的并发症为感染（25%）及吻合口漏（6%），二次手术率为7%。生存分析中，存在术后并发症的患者5年OS明显低于无并发症患者（39%v s. 54%，p=0.001)，5年DFS同样如此（49%vs. 61%, p=0.002)。另外，存在术后并发症的患者接受术后辅助治疗的比例更低（42%vs. 55%, p<0.001%)。根据该结果，研究者认为胃癌根治术后并发症是降低胃癌患者生存的因素之一，究其原因，可能与存在并发症患者术后辅助治疗接受比例低相关。因此，精细手术操作（如消化道吻合器,直线形吻合器,直线切割吻合器的应用）降低术后并发症，对术后短期手术结局和长期肿瘤学结局同样重要。
                                                                 
 
        其他诸多研究还提出了众多针对胃癌手术及围手术期相关的重要观点，包括术前肌力下降是胃癌手术并发症的危险因素之一，围手术期输血与胃癌根治术后患者总生存率及无病生存率下降相关，胃癌术后经口要素饮食营养支持可预防术后体重下降，合并代谢综合征的早期胃癌患者术前计划性体育锻炼以降低手术风险是安全可行的等。
        2、可切除进展期胃癌新辅助化疗相关研究
        胃癌新辅助化疗方面，本次会议中唯一的III期临床研究是来自我国解放军总医院牵头的多中心随机对照研究RESONANCE研究，该研究拟评估s-1+奥沙利铂方案（SOX方案）作为新辅助化疗方案后续行胃癌D2根治术的3年无病生存率，目前该研究仍在病人入组阶段。自2012年2月至2013年8月，该研究共入组病人231例，其中，新辅助化疗组128例，辅助化疗组103例，早期结果分析显示，SOX方案新辅助化疗患者肿瘤临床缓解率为70%，病理缓解率为14%。该头对头研究有望证实胃癌新辅助化疗疗效，但最终结果有待进一步证 实。   
        来自韩国的二期临床研究则显示在局部进展期胃癌患者中，多西他赛联合顺铂方案新辅助化疗和辅助化疗患者生存无明显差异。    
       针对胃癌新辅助化疗研究的另一热点为患者疗效评价。美国的Jonathan M.Hernandez通过对216例患者的回顾性研究证实应用PET对新辅助化疗进行评效SUV值的变化与组织病理学缓解显著相关，且与OS及DFS显著相关。日本的Haruhikocho通过对22例胃癌新辅助后病理评效为pCR的患者就诊医疗中心发放问卷评估这些患者的预后。在这些患者中，肿瘤分期III/IV期比例为95.4%，病理类型为弥漫型占61.9%，在手术治疗过程中，77.2%患者需进行联合脏器切除。在随访过程中，86.3%患者肿瘤无复发，10例接受术后辅助化疗的患者均无复发，12例没有接受术后辅助化疗的患者中3例复发，其中2例因胃癌死亡（分别在术后71月和9月死亡），这些患者的5年OS和DFS分别达到85.1%和75.1%。尽管该研究病例数较少，且研究方法证据级别低，但是在一定程度上反映了病理完全缓解的胃癌患者预后极佳，而进一步证实该结论尚需更大型的前瞻研究。
        新辅助化疗的安全性方面，日本的Takaki Yoshikawa通过对既往针对胃癌新辅助化疗的II期前瞻随机临床试验进行数据挖掘得出结论：化疗后肌酐清除率低是新辅助化疗后胃癌根治手术并发症的主要因素之一，因此在胃癌新辅助化疗患者的监测过程中，需要尤其注意患者的肾功能情况，以保证手术的安全性。   
         3、可切除进展期胃癌放疗相关研究 
        胃癌围手术期放疗也是本次会议热点之一。来自美国的Asiam Ejaz回顾了294例接受围手术期放化疗及胃癌根治术患者的预后情况，与围手术期化疗相比，围手术期放化疗是DFS和OS改善的独立因素，这些患者DFS(HR 0.43,P<0.001)及OS（HR 0.41,P<0.001)均有所改善。                        
        来自日本的Mai Tsutsui同样回顾了109例进展期胃癌患者（IIIA期11例，IIIB期10例，IIIC期14例，IV期74例）接受术后辅助同步放化疗的情况。该研究中采用的辅助治疗为S-1/顺铂方案化疗，同步放疗方案为2GY/天，5天/周，即在治疗第1-5，8-15，15-19，22-26天接受放射治疗。在术后患者仍然存在可评效病灶的患者中没有出现肿瘤完全缓解的情况，但肿瘤部分缓解比例高达70%，疾病进展的比例为5%。该研究中辅助治疗最常见的不良事件为血液学毒性，包括白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少等。患者随访中位生存时间为537天。尽管该研究中同步放化疗患者 没有出现肿瘤完全缓解的情况，但我们要注意到该研究入组患者以IV期胃癌为主，且肿瘤部分缓解比例较高，治疗毒副反应可耐受，患者生存情况仍为胃癌患者的放射治疗提供了支持证据。            
        另一项胃癌放射治疗的研究来自意大利学者Ferdinando De VIita。该研究着眼于胃癌R1切除术后行基于FOLFOX4方案的术后辅助放化疗。该研究共回顾43例胃癌R1切除术后患者情况，入组患者术后辅助治疗方案为FOLFOX4方案化疗8周期，化疗2周期后开始联合同步放疗（25天45GY,分5周进行）。该研究中位随访时间36月，3年OS 19%,中位无病生存期为14.5月，中位总生存期为16月。该回顾性研究提示约19%胃癌患者R1切除术后可获得生存获益，但循征医学证据尚不充分，仍需更大规模临床研究进一步验证。                     
        4、胃癌HER2相关研究
        针对胃癌的诊断，HER2状态的检测仍是难点之一。德国的Dominique Werner提出将HER2基因扩增与蛋白过表达结合于同一平台进行胃癌HER2状态的检测，其敏感性和特异性仍需进一步评估。      
        对于HER2靶向药物曲妥珠单抗的研究，主要以II期临床研究为主，包括针对进展期或复发性HER2阳性胃癌患者以曲妥珠单抗联合紫杉醇方案作为二线治疗的有效性及安全性分析，进展期胃癌曲妥珠单抗联合XELOX方案评价及曲妥珠单抗联合S-1/顺铂作为一线方案评价等。
 


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