胃癌是全身性疾病吗？会转移吗？

    胃癌的转移特点
 
恶性肿瘤在近20年被定义为全身性疾病主要源于其发生远处转移，如脑转移、肺转移、骨转移、肝转移等全身播散是危及患者生命的关键所在。因此以静脉化疗为主的药物治疗是目前恶性肿瘤全身治疗的主要策略。然而在长期的临床实践中我们发现胃癌患者主要以腹部转移复发为主。在国际肿瘤学界，腹膜转移癌已不再一概认为是癌广泛转移的表现，而是一种区域性癌转移。我们团队针对我院肿瘤中心2006～2013年就诊的349例局部晚期或转移性胃癌（III～IV期胃癌）病例进行总结分析发现：有81.1%的患者发生了腹腔内器官转移（包括腹膜转移、卵巢转移、肝转移、腹腔淋巴结转移）；而发生除肝转移以外的远处转移（包括肺转移、脑转移、骨转移、锁骨上淋巴结转移）的患者仅占总人数的12.0%（具体比例见下图）。初诊即为IV期的胃癌患者伴有腹腔内器官转移的比例更是高达88.9%。

 
事实上，有文章报道5%～20%的早期胃癌患者在接受根治性手术切除时即发现腹膜转移。我们的研究发现：即使是接受了D2根治性胃癌切除术的部分患者也有腹腔转移的风险，其高危因素包括：肿瘤处于远端胃，累及浆膜层、伴有淋巴结转移、Lauren分型含弥漫型。这些有腹腔转移高风险的胃癌患者术后腹腔灌洗液内即可能查见恶性肿瘤细胞。胃癌患者一旦出现腹腔转移，预后极差，自然病程的平均生存时间和中位生存时间分别为6.5个月和3.1个月，若无法有效控制病情将严重威胁患者生命。我们的研究结果发现：接受姑息化疗的进展期胃癌患者中，发生腹腔转移的患者的中位生存时间为7.5月；而发生胃周局部转移或远处转移的患者的中位生存时间为14.0月（如下图所示）。多因素回归分析结果提示：发生腹腔转移的IV期胃癌患者的死亡风险是发生其他部位转移患者的2倍；并且，腹腔转移与否是胃癌患者生存时间长短的唯一独立预后因素。



胃癌的药物治疗
 
目前胃癌的药物治疗普遍以静脉化疗为主，药物随着血液较均匀地分布于全身各处，对腹部没有任何特别的针对性。而腹部的区域性药物治疗可以使化疗药物直接作用于腹腔中游离肿瘤细胞及腹膜后淋巴结，提高药物在腹腔内器官的浓度，从而进一步提高局部疾病控制效果。此外，腹腔内给药的方式还能使化疗药物经腹膜吸收至门静脉，对肝脏的病灶也有一定的治疗浓度。腹部区域性治疗方法包括腹腔灌注化疗、热灌注化疗，甚至口服药物治疗可以使药物从肠道吸收入门静脉而使肝脏药物浓度有所提高，成为一种超越静脉同类药物的简便方式。至于特殊剂型口服用药，使药物更多地聚集在淋巴结，更是我们追求的治疗方式。

 
胃癌的综合治疗模式
 
无论是胃癌的术后辅助治疗还是姑息性治疗，我们的团队均在探索以区域治疗为主的综合性治疗模式。对于有腹腔转移高危因素的胃癌术后患者，我们对其腹腔灌洗液脱落细胞学和分子生物学进行检测及评估，如确实存在腹腔早期播散，则在治疗早期即重点加强腹部区域性药物治疗，如腹腔灌注化疗、热灌注化疗，甚至口服药物治疗，以提高腹腔药物治疗力度。对于已经证实有腹腔转移的患者，治疗更为棘手，则会根据病灶范围、病灶部位、肿瘤分子生物学特点及患者体力状况等，个体化的选择放疗、腹腔灌注化疗、口服化疗、静脉化疗等综合治疗模式。对于区域化疗药物的选择方面，需要考虑药物的分子量大小、药物在腹腔内的局部浓度、药物的穿透性和代谢时间等多因素进行评价。目前本团队有多项胃癌腹腔区域治疗相关临床试验正在进行中，从初期结果来看，疗效较为满意。尤其是部分接受培美曲塞腹腔灌注化疗的腹膜转移胃癌患者，获得了较为惊人的疗效。希望这一系列的临床研究能为胃癌的治疗模式提供科学的证据。由于胃癌是以区域性疾病为主，因此最优的治疗模式，应该是以区域治疗为主。

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