一种新的痔切除术——PPH吻合器痔切除闭合术

   

　　一、痔切闭术的概念：

　　传统痔切扎术（Milligan-Morgan手术）是60多年来痔手术的金标准。但是，术后的疼痛和愈合时间长一直是困扰病人和医生的两大难题。此外，术后一些难以接受的并发症，如肛门狭窄及不同程度的失禁，迫使我们不得不努力寻找一个更好的手术治疗方法。

　　之后研发出一种新的术式——PPH吻合器痔切闭术，于2002年做了初步报导。自2000年3月以来已在临床上应用了600多例。

　　大部分的痔，通过非手术治疗都可以使症状缓解或消除。需要手术的痔只占1／3左右。

　　Ⅲ度、Ⅳ度痔是不可恢复的病理肛垫，如对其不做处理，其症状是难以解除的。

　　切闭术是借助PPH吻合器将增大的多余病理组织切除，同时将剩余的肛垫组织闭合，一次完成，不留创面。此法还可以将单个或多个痔切闭，不一定非行环状切除吻合不可，所以命名为肛肠吻合器痔切闭术(stapler ex-cision-closed Hemorrhoidectomy)，以区别于传统的痔切扎术(excision-ligated Hemorrhoidectomy)。

　　二、痔切闭术的适应症：

　　适用于Ⅲ度～Ⅳ度痔。

　　三、痔切闭术的术前准备：

　　术前局部备皮，当天禁食并低压清洁灌肠。

　　四、痔切闭术的麻醉：

　　鞍麻，骶麻，局部区域神经阻滞皆可。

　　五、手术器械准备：

　　

鼠　齿　钳	4把	弯　　　盘	1个
中　弯　钳	2把	园柱　形蛊	1个
大　弯　钳	2把	大　孔　巾	1块
消　毒　钳	1把	绵　　　球	20个
线　　　剪	1把	纱　布　块	10块
弯　　　剪	1个	棉　纱　垫	2块
中号弯园针	1把	丁　字　带	1条
持　针　钳	1把	德脉吻合器	1把
丝　　　线	若干	吻切　组件	1套

六、病人体位：

　　截石位或俯卧折刀位，臀沟浅者也可侧卧位。

　　七、PPH吻合器的部件组成：

　　推钉器：不锈钢制成，可反复使用。
　　抵针座：不锈钢制成，可反复使用。
　　吻切组件：内含切割刀及吻合钉，为一次性使用，已消毒。
　　切割板（沽板）：塑料制成，一次性使用，已消毒。
　　以上各部件连接一起。

　　八、切闭术的操作步骤：

　　麻醉生效后，不扩肛或稍加扩肛即可见痔已脱出肛门外。

　　用3～4把Allis钳于齿线上方钳夹痔根部粘膜并将其向外牵拉，注意齿线以下的任何组织都不要钳夹，以免术后疼痛。如上处理后，齿线即随痔下移至肛门外，术中清晰可辩。

　　在直视下距齿线上方至少1.5cm处用粗丝线作荷包缝合，环行一周一般6针左右，注意缝针方向永远保持与耻线平行。下针不必过深，穿透达粘膜下即可，选不收紧缝线。将已消毒好的吻切组件打开，取出垫刀圈（沾板）将有凹形槽的一面朝下放进抵钉座内并压紧。

　　将装好垫刀圈的抵钉座经肛门插入肠腔。

　　将已做好的荷包缝线收紧半固定在抵钉座的中心杆上，剪断余线。

　　另将吻切组件与PPH吻合器推钉器主体对接，顺时针拧紧锁定。

　　逆时针旋转肛肠吻合器推钉器主体底部的凋节螺母，使推钉器内的弹簧管伸出吻切组件以外。

　　将抵钉座中心杆与推钉器的弹簧管对接，此时可听到“咔”一声，即使肛肠吻合器的三个组件连为一体。

　　顺时针旋转底部调节螺母，使吻切组件与抵钉座靠拢，当弹簧管与中心杆连接处回缩到吻切组件以内时，抵钉座即已与PPH吻合器主体固定。

　　继续旋转底部调节螺母，边旋转边将整个肛肠吻合器轻轻向肠外牵拉，以便直视下将痔塞入中心杆周围。

　　拧紧时，助手用手扒开肛周皮肤确保无误后，将螺母拧至最大限度使其底部的指示刻度对齐后再拧过至拧不动为止。

　　然后予以击发，听到咔嚓一声说明击发成功。

　　逆时针松开肛肠吻合器底部调节螺母，并轻轻将其退出。

　　检查有无出血，有轻微渗血时稍加压迫肛门口即可，遇搏动性出血需缝扎止血。

　　凡纱少许填塞肛内。

　　检查切下的组织呈2cm左右宽的一圈痔组织。

　　将切下的组织送病理检查。

　　融合痔呈多个大小不等的瓣状，是多个痔脱垂过程中，母痔间彼此有一些小的融合。

　　九、此型痔的手术要点同环状痔：

　　不同点是，在作荷包缝合时，只需在最大痔的齿线上方1.5cm处下针，然后再缝第二个痔、第三个痔……。对融合痔之间的子痔，可不挂针，也可稍加挂针，这要根据子痔的大小而定。荷包缝合收紧后同样固定在中心杆上。其它步骤同环状痔。这样一来切下的痔组织呈串珠状，或呈孤立状。这样则最大限度地保留了痔与痔之间的肛垫组织。

　　单发Ⅲ度～Ⅳ度痔属少见型，此型只见一个大的痔脱垂。此型痔的手术要点同环状痔。

　　不同点是，在齿线上方痔的最突出点单挂一针，将缝线固定于中心杆上予以同法切闭。

　　为了保护好肛周组织不被切割，可将肛肠吻合器整体稍加倾斜，并将肛周组织扒开，只要注意保护，直视下是很安全的。切下的痔组织呈孤立状。

　　十、直肠粘膜外脱垂的痔：

　　此型痔只行痔切闭术效果不好，必须先处理粘膜脱垂，然后再处理告示。首先在脱出的粘膜上，距齿线上约4cm处作荷包缝合，先行第一次切闭术。后再于齿线上1.5cm处行第二次切闭术。样可以保证两次吻合钉之间保留1cm的正常粘膜带，以防粘膜缺血坏死。注意在两圈吻合之间不要重叠或交叉。这样切下的是两圈各为宽2cm的粘膜及粘膜下层组织。直肠粘膜外脱垂较轻者，一次切闭也可达到目的，根据具体情况决定。

十一、巨大型痔：

　　痔体过大的痔核容纳不进切刀范围之内，故常需两次切割闭合才能达到目的。在操作时需要精心设计。合并外痔的处理原则：合并静脉曲张性外痔时，内痔切闭后一般可使此类外痔回缩。

　　合并结缔组织外痔时，没有症状可以不作处理，非处理不可时需另行剪除。

　　合并皮赘时，无需处理。

　　十二、合并肛瘘的处理原则：

　　痔手术是污染的手术，而肛瘘是感染的手术，此两种手术一起做有使痔手术发生感染的风险。简单肛瘘可一次同时解决，复杂肛瘘最好分次解决。可按主症优先原则处理。同时要警惕特殊类型肛瘘，注意肛门克罗恩氏病、癌性肛瘘、白血病、结核性肛瘘等。切除的组织一定要送病理检查。

　　十三、术后处理：

　　术后要保持大便通畅，勿使奋力排便，这点非常重要。可给予容积性（车前胶类）或渗透性（福松类）泻剂或油类泻剂。可常规普食，或纤微素饮食。给予3～4天口服抗生素。后第一天查看肛门，拔出引流条，局部冲洗干净，不作指检。排便后热水坐浴。术后7天行第一次指检。此后分别于术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月、2年、3年和5年复诊或电话追诊，并作纪录。

　　十四、痔手术前的几个诊断思考问题：

　　结肠镜检查：< 50岁者常规行乙状镜检查，> 50岁者常规行全结肠镜检查。如发现结肠有病变则先做处理，然后再处理痔。因痔病而查出肿瘤，医生功德无量。我院肛肠中心对住院病人年龄>50岁者行肠镜检查时，一年内约有10%病人发现了肿瘤周身状况的评估：痔虽属小病，但不可不重视，特别是中老年病人，要重视他们的心、肝、肾、肺等脏器的功能。要想到小病背后可能隐藏着大病，放松这个警惕就可能因小而出大问题。

　　肛门局部及肛周病变的鉴别诊断：因痔住院的病人，术前对其肛门及肛周局部情况要详细检查。尤其之前在其他医院做了痔手术的病人，如果术后仍存在症状，要详细检查是否合并有其它肛门部病变，如肿瘤、鲍文氏病、克罗恩氏病、梅毒、湿疹样癌（肛门Paget氏病）、结核等。这种情况时有发生。一个训练有素的肛肠病专科医生，应具备相当的普外知识和基本的内科知识，既要具备肛肠局部的解剖与生理知识，还要有系统与全身观念。所以，对痔手术绝不可掉以轻心，养成多观察多思考的习惯，力求手术无误。

　　十五、切闭术与PPH术式的区别：

	切闭术	PPH
切除的组织	病理性痔组织	一圈生理性直肠黏膜
吻合口位置	位于外科肛管内（肛直环水平）	位于直肠内（肛直环以上）
对痔个体化处理	可以	不可以
操作	在肛门外直视下	在直肠内用扩肛器
扩肛	无需	用较大扩肛器扩肛
痔切除	是	不是
近期疗效	良好	良好
远期疗效	待观察	待观察
治疗原理	切除下移多余肛垫 切除增大扩张的痔静脉丛直接消除痔体	切断供痔血运(?) 切除痔上粘膜膜下使痔体上提

　　十六、结论：

　　保留肛垫的手术是合理的术式：PPH吻合器手术；PPH吻合器切闭术；其它保留肛垫的手术。

　　吻合器痔切闭术是治疗重度痔的一个安全、可靠、简单、少痛的手术方法。

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