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文章出处：www.jswenheqi.com 责任编辑：吻合器专家-邵 人气：发表时间：14-04-29 11:17
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弧形切割吻合器在低位直肠癌保肛手术 中的应用
【摘要】目的：探讨弧形切割吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用价值。
方法：对16例低位直肠癌采用弧形切割吻合器完成低位或超低位前切除术的临床资料进行回顾性分析。结果：无手术死亡，术后病理学检查无切端癌残留，无大便失禁，无吻合口出血和吻合口漏发生，吻合口狭窄1例，术后随访5-36远个月，局部无复发，患者术后肛门功能恢复满意。
结论 在低位直肠癌低位保肛手术中应用弧形切割吻合器安全可靠、操作方便，可提高低位直肠癌保肛率。
方法：对16例低位直肠癌采用弧形切割吻合器完成低位或超低位前切除术的临床资料进行回顾性分析。结果：无手术死亡，术后病理学检查无切端癌残留，无大便失禁，无吻合口出血和吻合口漏发生，吻合口狭窄1例，术后随访5-36远个月，局部无复发，患者术后肛门功能恢复满意。
结论 在低位直肠癌低位保肛手术中应用弧形切割吻合器安全可靠、操作方便，可提高低位直肠癌保肛率。
【关键词】低位直肠癌；弧形切割吻合器；低位保肛手术
我国直肠癌在结直肠癌中约占60%-75%，而低位直肠癌约占我国直肠癌的70%。传统的手术方式给患者带来生活的不便和心理上的痛苦。随着人们对直肠癌认识的进步，以及全直肠系膜切除的推广实施和弧形切割吻合器的应用，已经在确保手术效果的同时扩大了低位直肠癌患者保肛适用范围。从而满足人们对低位直肠癌既根治又能兼顾生活质量
的要求。我们自2006年10月至2009年10月有16例低位直肠癌患者采用了弧形切割吻合器完成保肛手术，效果满意，现报告如下。
1、资料与方法
1.1.一般资料 本组16例中男11例、女5例，年龄42-70岁、平均54.6岁。肿瘤下缘距肛缘均为4-7cm。肿瘤大体类型：溃疡型9例、浸润型5例、隆起型2例。病理类型：管状腺癌员15例，其中高中分化腺癌10例、低分化腺癌5例；黏液腺癌1例。
1、资料与方法
1.1.一般资料 本组16例中男11例、女5例，年龄42-70岁、平均54.6岁。肿瘤下缘距肛缘均为4-7cm。肿瘤大体类型：溃疡型9例、浸润型5例、隆起型2例。病理类型：管状腺癌员15例，其中高中分化腺癌10例、低分化腺癌5例；黏液腺癌1例。
1.2.手术方法 所有病例均严格遵守无瘤操作技术及全直肠系膜切除术。结扎近侧结肠，向远侧肠腔注入5-FU1.0g，游离乙状结肠，在肠系膜下动、静脉根部分别离断结扎，并清扫相应淋巴结。直肠及其系膜均以电刀或剪锐性分离至肛提肌水平，分离平面在盆筋膜的脏、壁层之间。覆盖系膜的脏层筋膜要求为一完整的光滑面。两侧韧带及直肠前壁也以锐性分离至肛提肌水平。患者均应用配套双吻合器（ 弧形切割吻合器和圆形（消化道）吻合器）。在综合考虑确认前切除术可能性后，于直肠肿瘤远端2-5cm处置弧形切割吻合器，切断并闭合直肠肠管，近侧于预定切除线上荷包钳切断并移去标本，经肛门置入圆形吻合器行结直肠端端吻合。检查切环是否完整，吻合后肛门注气检查是否渗漏。骶前常规放置引流管。
2 结果
全组病例手术过程顺利，无术中大出血及手术死亡发生。应用弧形切割吻合器一次击发切断直肠，直肠断端完整无出血，结直肠吻合满意，术后病理证实切缘均无肿瘤残留，所有患者均未作预防性结肠造瘘。16例患者无吻合口出血及吻合口漏发生，吻合口狭窄1例，经肛门指法扩肛治疗痊愈，未再次手术治疗。16例患者得到随访，随访时间5-36个月，局部无复发，
2 结果
全组病例手术过程顺利，无术中大出血及手术死亡发生。应用弧形切割吻合器一次击发切断直肠，直肠断端完整无出血，结直肠吻合满意，术后病理证实切缘均无肿瘤残留，所有患者均未作预防性结肠造瘘。16例患者无吻合口出血及吻合口漏发生，吻合口狭窄1例，经肛门指法扩肛治疗痊愈，未再次手术治疗。16例患者得到随访，随访时间5-36个月，局部无复发，
患者术后肛门功能恢复满意。
3.讨论
20世纪80年代中期HEALD提出了全直肠系膜切除术，并于员1998年报道了405例TME，术后5年局部复发率仅为3.0%，5年生存率达80%，显示出TME良好的临床效果。此概念为低位直肠癌保肛手术奠定了理论和实践基础，而如何进入盆腔更低位置可视性操作，保障手术根治性和最大限度保留肛门成为外科医生的挑战。外科医生在提高对直肠癌认识和提高自身技术的同时，先进的手术器械亦作出了不可磨灭的功劳。
3.1 低位直肠癌保肛手术的理论依据
近年来大量的临床病理学研究表明，直肠癌主要向上方和侧方转移，逆行转移罕见，肿瘤向远侧肠管壁浸润>2cm者为1%-3%。直肠癌远侧扩散的范围多数<2cm，下端切缘只要距病灶2-3cm即可。所以对肿瘤下缘距齿状线5cm以上的直肠癌均可考虑保肛手术。本组16例直肠癌下缘切除2.0-3.0cm，病理学检查均未发现有癌细胞浸润。以及TME概念的提出和应用为提高低位直肠癌的保肛率奠定了理论和实践基础。耘晕运耘砸［猿］报道由于应用了栽酝耘，中下段直肠癌的保肛率提高了20%。这些研究为低位直肠癌保肛手术提供了理论依据。TME概念已经被广泛接受和应用于直肠癌手术治疗中。我科在低位直肠癌的手术治疗中全部遵循TME原则，有效地提高了保肛率，降低了局部复发，本组病例中14例患者得到随访，随访时间5-36个月，局部无复发。
3.2 弧形切割吻合器的优势摇双吻合器技术
3.1 低位直肠癌保肛手术的理论依据
近年来大量的临床病理学研究表明，直肠癌主要向上方和侧方转移，逆行转移罕见，肿瘤向远侧肠管壁浸润>2cm者为1%-3%。直肠癌远侧扩散的范围多数<2cm，下端切缘只要距病灶2-3cm即可。所以对肿瘤下缘距齿状线5cm以上的直肠癌均可考虑保肛手术。本组16例直肠癌下缘切除2.0-3.0cm，病理学检查均未发现有癌细胞浸润。以及TME概念的提出和应用为提高低位直肠癌的保肛率奠定了理论和实践基础。耘晕运耘砸［猿］报道由于应用了栽酝耘，中下段直肠癌的保肛率提高了20%。这些研究为低位直肠癌保肛手术提供了理论依据。TME概念已经被广泛接受和应用于直肠癌手术治疗中。我科在低位直肠癌的手术治疗中全部遵循TME原则，有效地提高了保肛率，降低了局部复发，本组病例中14例患者得到随访，随访时间5-36个月，局部无复发。
3.2 弧形切割吻合器的优势摇双吻合器技术
由GRIFFEN首先报道，即选用直线形吻合器一次性闭合直肠肿瘤远端直肠，术者手工切断闭合器近端直肠，移除肿瘤肠段，然后再用吻合器端端吻合。双吻合器技术的应用是直肠癌手术史上的一次重大革命，对直肠癌保肛手术起着重要的促进作用，但由于直线形闭合器头部呈直线形且体积较大，因此对盆腔狭窄者，术者往往会面临如何放置闭合器的挑战，同时直线形闭合器由于需要术者手工切断直肠，因此肠内容物污染术野的风险会增加。TARGARONA等认为在腹腔镜直肠癌切除术中最大的挑战来自于低位直肠横断，我们认为在开腹手术中也是如此。弧形切割吻合器因其具有独特的弧形头端设计，顺应体的盆腔结构，容易伸达盆底更深的位置，使更多的低位直肠癌患者获得保肛。有关记者报道使用弧形切割吻合器使低位直肠癌保肛手术率提高15%。有关记者报道弧形切割缝合器组患者术前评价可能不能保肛或不能保肛者最后行保肛手术的比例为30.8%，而直线形缝合器组的比例为22.0%。弧形切割缝合器切割和缝合同步完成，进一步降低了污染的机会，避免了采用直线形闭合器低位切断直肠操作困难所可能引发的副损伤，一次性弧形切割吻合器简化了直肠远端切除的操作步骤，缩短了手术时间，使双吻合器技术更加简便易行。本组全部病例应用弧形切割吻合器一次击发切断直肠，直肠断端完整无出血，结直肠吻合满意，术后病理证实切缘均无肿瘤残留，所有患者均未作预防性结肠造瘘，均无吻合口出血及吻合口漏发生，患者术后肛门功能恢复满意。
3.3 使用弧形切割吻合器行低位直肠癌保肛手术的注意事项
（1）严格病例选择，坚持肿瘤距离肛缘不小于4cm；（2）术中坚持TME原则；（3）低位直肠癌保肛手术最大的风险是吻合口漏，我们体会是首先做到吻合口应无张力，近端侧肠管长度到耻骨联合下2cm就可确保吻合后无张力；其次近端肠管血运良好，术中勿损伤近端肠管的边缘动脉弓，可保证近端肠管的血运；还有虽弧形切割缝合器离断直肠时能很好地做到切割完全、闭合完整，也应注意轻柔操作、切忌暴力。在闭合关闭杆时，勿过度牵拉肠管，应保持局部组织松弛状态，在击发前助手上推会阴部，使远端肠管处于无张力状态，击发后保持员缘泽再松开器械；最后吻合口旁还应放置引流管，保证引流通畅，避免感染后发生吻合口漏。术后坚持每天扩肛，排除肠腔内容物，减少吻合口压力，以利于吻合口愈合。弧形切割吻合器的使用使低位直肠肿瘤前切除的操作变得容易，可提高低位直肠癌的保肛率，减少了并发症，使更多的直肠癌患者得以保肛，提高生活质量，特别适用于直肠前切除低位及超低位双吻合术。
（1）严格病例选择，坚持肿瘤距离肛缘不小于4cm；（2）术中坚持TME原则；（3）低位直肠癌保肛手术最大的风险是吻合口漏，我们体会是首先做到吻合口应无张力，近端侧肠管长度到耻骨联合下2cm就可确保吻合后无张力；其次近端肠管血运良好，术中勿损伤近端肠管的边缘动脉弓，可保证近端肠管的血运；还有虽弧形切割缝合器离断直肠时能很好地做到切割完全、闭合完整，也应注意轻柔操作、切忌暴力。在闭合关闭杆时，勿过度牵拉肠管，应保持局部组织松弛状态，在击发前助手上推会阴部，使远端肠管处于无张力状态，击发后保持员缘泽再松开器械；最后吻合口旁还应放置引流管，保证引流通畅，避免感染后发生吻合口漏。术后坚持每天扩肛，排除肠腔内容物，减少吻合口压力，以利于吻合口愈合。弧形切割吻合器的使用使低位直肠肿瘤前切除的操作变得容易，可提高低位直肠癌的保肛率，减少了并发症，使更多的直肠癌患者得以保肛，提高生活质量，特别适用于直肠前切除低位及超低位双吻合术。
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