胃癌术前分期的临床应用及其价值

              

  准确的胃癌术前分期对选择合理的综合治疗方案乃至外科手术方式及评价预后至关重要，故研究精准、合理的胃癌术前分期方案是目前胃癌研究领域的一个热点。随着内镜超声检查、经腹超声检查、多层螺旋CT、磁共振成像、PET-CT和腹腔镜等影像学技术的发展及其检查方法的改进，胃癌术前分期的准确率得到明显提高。需要指出的是，国际抗癌联盟(UICC)／美国癌症联合委员会(AJcC)2010年发布了第7版胃癌TNM分期系统，并正式应用于临床实践；2010年的新版日本《胃癌处理规约》(第14版)也采用了UICC／AJCC的新版分期法，从而在世界范围内首次实现了胃癌分期系统的统一即为新版胃癌TNM分期法，为横向评价胃癌疗效提供了权威的标准。但既往研究采用的多为UICC第4～6版TNM分期系统，故本文胃癌术前分期临床应用中提及的分期准确率等均基于旧版分期系统。

一、胃癌术前分期的临床价值

1．基于胃癌临床分期的胃癌综合治疗方案：胃癌术前分期是实施胃癌综合治疗方案的需要，在胃癌术前评估的基础上，不同分期可选择相应的治疗方案。日本《胃癌治疗指南》(第3版)，根据胃癌的临床分期确定如下治疗方案：部分胃黏膜癌(分化型，无溃疡表现，直径小于或等于2 cm)因其淋巴结转移率极低，可行内镜下微创治疗，包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)；其余部分胃黏膜癌和黏膜下癌可行D1或D2+淋巴结清扫；对于进展期胃癌或术前判断为有淋巴结转移的早期胃癌，均需行D2淋巴结清扫：对于直接侵犯邻近脏器的原发肿瘤或转移灶，应联合切除受累脏器以获得R0切除；对于临床分期为M1期(有远处转移)的胃癌，仅行姑息性治疗。此外，部分局部进展期胃癌，单纯手术往往难以达到根治目的，常存在肉眼或镜下残留灶，所以多为姑息性切除，但也不能明显改善预后，对于这部分病例有必要行新辅助化疗等术前治疗，待肿瘤体积或转移灶得以适当控制后再考虑手术。一项由英国医学研究委员会主持的术前化疗Ⅲ期临床研究(MAGIC研究)表明，ECF[表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶(5-Fu)]方案进行围手术期化疗可以显著改善可切除胃癌患者的无进展生存期和总生存期，从而奠定了围手术期化疗在可切除胃癌患者中的标准治疗地位。
日本《胃癌治疗指南》中将新辅助化疗归为临床研究级治疗，推荐对下列两类患者使用：(1)可R0切除但复发风险较高者，包括cⅢA一ⅢC期(cT4、cN+和无腹膜或肝转移)；(2)可R0或R1切除但预后较差者，包括广泛淋巴结转移，较大的3型或4型(浸润性生长)肿瘤。
2011年《NCCN胃癌临床实践指南(中国版)》中对T1和M1期胃癌的治疗原则与日本《胃癌治疗指南》基本一致，对于术前判断为无远处转移的进展期(cT2或T2期以上)或伴有淋巴结转移(cN+)的可切除胃癌患者，推荐除行手术治疗外，可考虑选择术前化疗或放化疗后再手术；对于无远处移、肿瘤无法切除的局部晚期胃癌，可选择45.0～50.4 Gy放疗，同时予以氟尿嘧啶类为基础或紫杉醇类为基础的放疗增敏剂或化疗，治疗后重新分期，如达到完全缓解或明显缓解时，可考虑行手术治疗。
我国卫生部公布的《胃癌诊疗规范(2011版)》中推荐的胃癌治疗流程为基于各种术前分期方法，将胃癌归为可切除及不可切除两类，分别施以手术为主的综合治疗或内镜下微创治疗(可选)，以及以化疗为主的综合治疗。就胃癌综合治疗中各种治疗方法的指征而言，我国的《胃癌诊疗规范》兼具日本《胃癌治疗指南》和《NCCN胃癌临床实践指南》的精华并且符合我国胃癌治疗的基本国情。

2．胃癌临床分期对胃切除范围的影响：临床发现淋巴结转移(cN+)或cT2~T4a期肿瘤的标准手术方式，是全胃切除术或远端胃切除术。如能确认近端切缘状况满意，可选择远端胃切除术。因肿瘤浸润胰腺而需行胰腺脾脏联合切除术的病例，无论其肿瘤位置如何，都需行全胃切除术。位于胃大弯侧的肿瘤存在第4sb组淋巴结转移，即使远端胃切除能切除原发肿瘤也应考虑全胃切除加脾切除术。对于cT1N0期肿瘤，可根据肿瘤位置进行改良胃切除术(保留幽门的胃切除术和近端胃切除术)。
与此同时，应确保切缘充分以达到根治性胃切除的效果。cT2或T2期以上的胃癌若表现为膨胀性生长(1型和2型)，推荐近端切缘距病灶至少3 cm，若肿瘤表现为浸润性生长(3型和4型)，推荐近端切缘距病灶至少5 cm。如果难以遵循以上原则，建议对近端切缘进行冰冻切片检查。如肿瘤侵犯食管，则不必遵循5 cm切缘，但最好采用冰冻切片检查切缘以确保R0切除。对于cT1期胃癌，则必须保证距病灶2 cm的大体切缘。

3．胃癌临床分期对淋巴结清扫范围的影响：原则上，cT1N0期胃癌适合行D1或D1+淋巴结清扫，cN+或cT2~T4期胃癌适合行D2淋巴结清扫。只要临床怀疑存在淋巴结转移的病例，均应接受D2淋巴结清扫。此外，对于侵犯近端胃大弯的潜在可治愈性cT2～T4期胃癌，行D2淋巴结清扫时应考虑通过脾切除来彻底清扫第10组淋巴结。当胃癌侵犯食管时，全胃切除术联合D2淋巴结清扫需包括第19、20、110和111组淋巴结在内，如远端食管受累不足3 cm，推荐经腹经食管裂孔手术。尽管目前远端胃癌D2淋巴结清扫已不包括第14v组淋巴结，但如胃癌明显转移至第6组淋巴结时，包括第14v组淋巴结在内的D2淋巴结清扫可能会使患者获益。此外，尽管第13组淋巴结转移被定义为M1，但当潜在可治愈性切除的胃癌病灶侵犯十二指肠时．行包括第13组淋巴结在内的D2淋巴结清扫有助于改善患者预后，此时第13组淋巴结清扫的生存获益与第2站淋巴结清扫的价值相当。

4．胃癌临床分期对其他手术方式选择的影响：(1)大网膜切除术：cT3或T3期以上的胃癌其标准的胃切除术通常包括大网膜切除，cT1~T2期可考虑保留离胃网膜弓超过3 cm的网膜。(2)网膜囊切除术：如胃癌穿透胃后壁的浆膜，可行网膜囊切除术(切除网膜囊的内侧腹膜面)以期清除小网膜囊内的微小种植灶。由于目前尚无证据表明网膜囊切除术能降低腹膜或局部复发，故不建议用于cT1～T2期胃癌以避免损伤胰腺和(或)邻近血管。(3)食管下段受累的手术入路：胃癌累及远端食管不足3 cm者，推荐经腹经食管裂孔手术，如果受累食管更长、且手术可治愈，则考虑经胸手术。(4)腹腔镜手术：腹腔镜胃癌根治术作为一种微创手术由于证据水平不足，仅作为临床研究级治疗，尚不推荐作为日常临床工作的标准方法，目前多数推荐用于cT1期胃癌的治疗。

二、胃癌术前分期的临床应用现状

1．胃癌T分期：超声内镜检查(EUS)长期以来被认为是术前判断胃癌T分期的首选方法，也是目前唯一能比较准确鉴别黏膜和黏膜下癌的检查方法。新近的一项荟萃分析显示，EUS对胃癌T分期的判断准确率达75％。但EUS对T4期胃癌的判断准确率相对较低，主要系由于EUS受到探头主体扫描范围的限制，有时无法明确胃周脏器的具体浸润情况。新近，EUS对早期胃癌浸润深度判断的临床应用价值亦受到质疑。比较研究显示，EUS对胃黏膜癌和黏膜下癌的鉴别准确率与单纯运用胃镜相比并无优势。
经腹超声检查(TAUS)对正常胃壁结构显示的清晰度不及EUS，但仍是其准确判断胃癌T分期的基础，有研究显示，其对胃癌术前T分期的判断准确率达78.6％~81.O％，而肿瘤与胰腺间“滑动征”阴性有助于判断胃癌胰腺浸润。但是，由于受肋骨和胃底气体的干扰，超声对胃底肿瘤的探测常不够理想，并且．胃体上部和胃底部癌由于其和胰尾在腹腔内特定的解剖位置关系，“滑动征”的运用受到明显限制。我们研究显示，TAUS对胃癌术前T分期的判断准确率仅56％。尽管如此，但TAUS仍可作为胃癌患者术前的一项常规检查，特别是在经济欠发达地区。
随着CT扫描技术的改进，特别是多层螺旋CT(MSCT)的临床应用，使其能完成对靶器官的多期扫描，同时可对容积扫描数据进行多层面重建,甚至可实现CT仿真胃镜，使得cT对胃癌原发灶的检出率和分期的准确率均得到明显提高。近年的文献报道显示,CT对胃癌T分期的判断准确率达77．9％。比较研究结果显示，CT对胃癌术前T分期的判断准确率与EUS基本相当。我们的一项大宗病例研究显示，CT对胃癌术前T分期的总体判断准确率较高(73．8％)，特别是对T3和T4期胃癌的判断准确率分别达86．5％和85．8％。
目前,由于快速MRI技术的发展，不仅提高了图像清晰度，而且由于成像速度快，可进行动态增强扫描，从而为胃癌术前分期提供了与CT相当的图像质量。文献报道显示，MRI对胃癌T分期的准确率为82.7％。
第7版胃癌TNM分期系统中T2(侵犯固有肌层)和T3(侵犯浆膜下层)期胃癌的鉴别已成为目前影像学诊断的一个难点，因为浆膜下层在超声和CT等影像学检查上并无独立对应的分层结构。所以，有研究者在使用新版分期研究CT对胃癌T分期术前判断的准确率时，将T2和T3期胃癌归为一类,得出CT对T分期的判断准确率为90.9％。我们也倾向于将T2和T3期胃癌归为一类，术前无需严格鉴别。

2．胃癌N分期：CT由于其对转移淋巴结的敏感度较高，故其应该成为判断胃癌术前N分期的首选方法。我们的一项大宗病例研究显示，CT对胃癌N分期的判断准确率为75．2％，其中N076．2％、N1 68．8％、N2 80．6％；CT对胃癌淋巴结转移判断的敏感度和特异度分别为86．3％和76．2％。但CT对于胃癌术前N分期还存在较多的分歧和不足。我们前期研究和文献报道均显示，CT对N分期的预测如采用新版分期系统(淋巴结转移数目)及现有以淋巴结大小为主的鉴别淋巴结转移与否的诊断标准，将产生不足分期的趋势。但CT检出最大淋巴结的直径对胃癌淋巴结转移数目和N分期术前预测有一定的价值，其准确率与采用检出转移淋巴结计数的方法基本一致，可避免不足分期的趋势。
比较研究显示，MRI对胃癌术前N分期的判断准确率稍低于CT。我们研究显示，MRI对于胃癌术前N分期的判断准确率和对淋巴结转移的敏感度低于CT，所以MRI目前尚不能完全取代CT在胃癌术前分期中的应用。
新近的一项荟萃分析显示，EUS对胃癌N分期的判断准确率达64％，其中对淋巴结转移的敏感度和特异度分别为74％和80％。我们研究显示，EUS对胃癌N分期的判断准确率为65．1％，其中N089．5％，N1 59．4％，N2 32．4％；EUS对胃癌淋巴结转移判断的敏感度和特异度分别为73．9％和89．5％。EUS对胃癌转移淋巴结的检出率受其部位和大小的影响，多数腹腔动脉周围的转移淋巴结离超声探头较远而难以被EUS检出。
文献报道，TAUS对胃癌N分期术前判断的准确率达66．7％。TAUS对胃癌腹腔动脉周围淋巴结转移的敏感度和对该区域转移淋巴结的检出率分别达74．0％和73．9％。我们研究显示,TAUS对胃癌N分期的判断准确率为57．1％．其中N0100％、N1 16．7％、N2 35．3％；TAUS对胃癌淋巴结转移判断的敏感度和特异度分别为37．9％和100％；TAUS对胃周外区域转移淋巴结的敏感度高于胃周淋巴结。

3．胃癌M分期：EUS受到超声束穿透距离的限制，对M分期不能提供结论性诊断。TAUS有助于胃癌远处转移病灶的检出，特别是肝脏转移。CT长期以来被作为检出胃癌远处转移的首选方法，近期研究则显示，MRI对于胃癌远处转移的敏感度与CT基本相当。正电子发射型断层成像(positron emission tomography，PET)和PET-CT对胃癌远处转移的检出能力则一直备受临床医师青睐。
新近的一项荟萃分析显示，TAUS、CT和PET对判断胃癌肝转移的敏感度分别为54％、74％和70％，特异度分别为98％、99％和96％；TAUS、EUS、CT和PET对胃癌腹膜转移的敏感度分别为9％、34％、33％和28％，特异度分别为99％、96％、99％和97％。关于胃癌远处转移淋巴结的检出则鲜有大宗病例报道。主要系由于远处转移淋巴结需行扩大淋巴结清扫术才能取得病理学诊断。我们推荐仍将CT作为检出胃癌远处转移的首选方法，并且由于目前尚无依据表明PET和PET-CT在胃癌远处转移的检出率方面优于CT，故不推荐常规使用。
通过腹腔镜对腹腔的直视检查，可鉴别其他影像学方法难检出的较小的网膜及腹膜种植灶，有望填补现有的非侵袭性影像学检查方法敏感度较低的诊断间隙。Muntean等研究显示，诊断性腹腔镜检查对胃癌远处转移的敏感度、特异度和准确率分别为89．0％、100％和95．5％，成功避免了37．8％的患者行不必要的剖腹探查术。研究者据此认为，行新辅助化疗等术前治疗的患者应常规接受诊断性腹腔镜检查。2011年NCCN胃癌临床实践指南(中国版)推荐，对CT等检查未检出远处转移的胃癌患者应予以腹腔镜探查进行分期。由于诊断性腹腔镜检查主要用于检出腹膜转移，Hur等研究显示，如仅对临床分期为T3或T4期、无明显腹膜转移、大体分型为BorrmannⅢ或Ⅳ型、肿瘤直径大于4 cm的胃癌患者行诊断性腹腔镜检查，可以有效降低腹腔镜探查率及提高结果阳性率。

4．胃癌新辅助化疗后再分期和疗效预测：Park等的研究显示，局部进展期胃癌接受新辅助化疗后，EUS和CT对胃癌T分期的判断准确率仅分别为47％和57％，且均存在过度分期的趋势；EUS和CT对胃癌N分期的判断准确率仅分别为39％和37％，且均存在不足分期的趋势。所以，新辅助化疗后EUS和CT对胃癌再分期的准确率较低。目前，仍建议采用实体瘤疗效评价标准(RECIST)1.1版或日本胃癌学会制定的评价化疗或放疗对原发性胃部肿瘤疗效的评价方法评价胃癌对新辅助化疗等术前治疗的反应。
CT是目前评估胃癌化疗等治疗方法疗效和随访最为常用的方法，新近有研究利用CT后处理工作站提供的容积测量工具得到胃原发灶的体积数据，通过计算得到体积退缩率，发现其与胃癌新辅动化疗后病理缓解分级的相关性优于淋巴结及癌肿厚度退缩率，甚至优于PET-CT检测的标准摄取值(SUV)。
尽管单用PET和PET-CT对胃癌术前分期的价值并未获得广泛认可，但PET可作为肿瘤治疗效果检测和评估指标，18F-FDG摄取率的下降是证明肿瘤对治疗出现反应的客观标准。肿瘤糖代谢的降低加速了肿瘤体积的缩小，尤其是化疗后，18F-FDG摄取率下降比肿瘤缩小出现更早，也更敏感。通过比较初始治疗前及2周后胃癌原发灶SUV的变化准确地反映疗效，从而在治疗早期使疗效不佳者避免无效治疗，及时采用二线治疗以改善预后。也有研究却显示，PET或PET-CT可能又无法准确反应新辅助化疗后的组织病理反应疗效。所以，有待深入开展多中心大宗病例研究以取得足够的循征医学依据，以明确PET或PET-CT对胃癌新辅助化疗等术前治疗疗效预测的价值。
总之，随着影像学技术的发展，目前胃癌的术前分期基本满足了胃癌综合治疗方案实施的需要，但仍有待探讨更精确、合理的术前检查方案，并最终达到提高胃癌患者预后及生活质量的目的。
 
  胃癌手术中可能用到的吻合器如下：一次性消化道吻合器,胃肠吻合器,圆形吻合器,管型吻合器,一次性直线切割吻合器,直线切割缝合器,直线切割闭合器,一次性直线形吻合器,线形闭合器,线形缝合器,一次性荷包吻合器,荷包缝合器,荷包钳。


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